Form Pendaftaran

A. Data Pribadi

NIK *

Nama Lengkap *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Anak ke

Contoh: Anak ke 1 dari 2 bersaudara. atau Anak Ke 1 untuk Anak tunggal.

Dari

Bersaudara

Golongan Darah *

Alamat Saat ini *

Provinsi *

Kabupaten *

Kecamatan *

No Handphone *

Email *

Kepemilikan rekening bank syariah indonesia: *

Sudah Punya

Belum punya

B. Orang Tua

Ayah

Nama Ayah* (Deskripsi; Kalau sudah meninggal isi dengan "Yatim")

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Pendidikan Terakhir *

Pekerjaan Ayah *

Penghasilan Ayah *

Alamat Saat Ini *

Provinsi *

Kabupaten *

Kecamatan *

No Handphone *

Ibu

Nama Ibu* (Deskripsi; Kalau sudah meninggal isi dengan "Piatu") *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Pendidikan Terakhir *

Pekerjaan Ibu *

Penghasilan Ibu *

Alamat Saat Ini *

Provinsi *

Kabupaten *

Kecamatan *

No Handphone *

C. Pendidikan Peserta

NIM *

Universitas *

Fakultas *

Jurusan *

Tahun Masuk *

IPK *

IPK (Contoh: 3.50)

IP Semester terakhir *

IP Semester terakhir (Contoh: 3.50)

Pengalaman organisasi

No	Orginasasi	Tahun	Deskripsi
1
2
3

PRESTASI TERBAIK

No	Prestasi	Tahun	Deskripsi
1
2
3

D. Motivasi

Harapan dari mengikuti program BSI Scholarship *

Pendapat anda tentang potensi industri ekonomi syariah di Indonesia *

Jelaskan 3 tantangan terbesar pengembangan ekonomi syariah di Indonesia *

Kontribusi apa yang mau anda berikan untuk pengembangan ekonomi ummat di masa mendatang *

E. Kesehatan

Penyakit yang pernah diderita

Penyakit yang sedang diderita

Kondisi kesehatan secara umum

Kondisi kesehatan secara umum *

F. Kondisi Keluarga

Pendidikan Terakhir Kepala Keluarga (ayah) *

Pekerjaan Kepala Keluarga (Ayah) *

Jumlah Tanggungan *

Penghasilan Kepala Keluarga *

Penghasilan Anggota Keluarga Lain (ibu atau kakak) *

Kondisi Kepala Keluarga (Ayah) *

G. Index Rumah

Kepemilikan *

Dinding Rumah *

Bahan Atap *

Bahan Lantai *

Sumber Air *

Kepemilikan Sepeda Motor *

Kepemilikan Mobil *

H. Data Pengeluaran

Biaya fasilitas rumah tangga dalam sebulan (Air,listrik,Elpji) *

Biaya Makanan Per Bulan *

Hutang Pendidikan Mahasiswa (Tunggakan UKT) *

Biaya Pendidikan UKT *

Biaya Transportasi selama sebulan *

Biaya kesahatan *

I. Indikator Keimanan

Kecenderungan Perilaku (Minuman Beralkohol, Pergaulan Bebas, Zat Adiktif, Judi, dan Pinjaman Online) *

Kegiatan Shalat Fardhu *

Kegiatan Pengajian *

J. Dokumen

Foto (jpg,png,jpeg) 500Kb *

Upload KTP (pdf,jpg,png,jpeg) 500Kb *

Upload KK (pdf,jpg,png,jpeg) 500Kb *

Transkrip IPK Terakhir (pdf,jpg,png,jpeg) 500Kb*

Scan SKTM terbaru dari kelurahan (pdf,jpg,png,jpeg) 500 Kb*

Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain (pdf) 500 Kb

Sertifikat prestasi (pdf,jpg,png,jpeg) 500 Kb*

Scan bukti pembayaran listrik 3 bulan terakhir* (pdf,jpg,png,jpeg) 500 Kb*

Scan bukti pembayaran UKT Semester terakhir (pdf,jpg,png,jpeg) 500 Kb*

Foto rumah (tampak depan & ruang tamu) (pdf,jpg,png,jpeg) 500 Kb*

Upload File TOEFL / IELTS prediction (jika ada) (pdf,jpg,png,jpeg) 500Kb